【醫(yī)保新規(guī)】注意了！沈陽“特病”范圍大擴(kuò)容，報(bào)銷、辦理、申請全在這里！
能享受醫(yī)保報(bào)銷
對于患者來說當(dāng)然是最欣慰的事
尤其對于需要長期服藥的慢性病患者
每月的藥費(fèi)開支確實(shí)不小
現(xiàn)在！好消息來了！
沈陽市城鎮(zhèn)職工
基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診規(guī)定病種
已由最初的6個(gè)病種增至34個(gè)
其中，相對普遍的高血壓病特病的體檢認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為：合并腦出血、腦梗塞（無癥狀的腔隙性腦梗除外）；合并心力衰竭2度以上、心梗；合并腎衰竭（臨床大于等于四期腎?。谎鄣壮鲅驖B出，伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。
“特病”就診服務(wù)
可以去全市81家醫(yī)院
參?；颊咝钄y帶：
◆相關(guān)住院病歷（加蓋病案專用章）或與申報(bào)病種相關(guān)的門診系列檢查治療病歷
◆本人社會(huì)保障卡（或醫(yī)保卡）
◆身份證復(fù)印件1張、
◆近期免冠1寸彩色照片1張，
◆申辦病種診斷相關(guān)的檢查資料（如CT、骨穿等）
門診規(guī)定病種體檢工作全月經(jīng)辦，其中申請PCI（PTCA）術(shù)后一年內(nèi)抗凝治療、其他血管支架術(shù)后抗凝治療（限術(shù)后一年）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后治療（限術(shù)后一年）、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤放療、惡性腫瘤化療（僅限膀胱灌注）、器官移植術(shù)后抗排斥治療病種的，每月25日（含）前辦理當(dāng)月待遇，合格者當(dāng)月享受待遇。其余病種均當(dāng)月辦理，合格者次月享受待遇。
34種慢性病申請需具備幾個(gè)條件：
參加沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
沈陽市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)
沈陽市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員
患有沈陽市門診規(guī)定病種范圍內(nèi)疾病且需長期門診治療的市民可申請“特病”
三種體檢方式：
常見問題
沈陽市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處工作人員汪舒給予解答
1、問：孩子在外地上小學(xué)，能在沈陽參保嗎？需要到什么部門辦理？
答：在校學(xué)生隨學(xué)校參保，如未參保，沈陽市城鎮(zhèn)戶籍人員可在社區(qū)辦理。
2、問：我屬于靈活就業(yè)參保，按10%繳費(fèi)，想改成6.8%比例，如何辦理？
答：參保人員持身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？ǎɑ蛏绫？ǎ┑剿趨^(qū)的醫(yī)保局窗口辦理。
3、問：醫(yī)院的收據(jù)原件丟了，手里只有復(fù)印件，這樣可以報(bào)銷嗎？
答：根據(jù)沈人社發(fā)（2012）96號(hào)文件規(guī)定：參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)未及時(shí)結(jié)算的，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，須憑醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件及其他材料到醫(yī)保局辦理相關(guān)手續(xù)。復(fù)印件不能作為報(bào)銷憑證。
醫(yī)療改革推進(jìn)的最終目的
就是為了讓老百姓
不再“看病貴”、“看病難”
按病種、人頭付費(fèi)……
看病這些事兒也要變了！
國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》中，
未來看病就醫(yī)將發(fā)生這些變化……
01 醫(yī)保支付改革改哪里？實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式
- 對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)。
- 對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合。
- 對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。
- 探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
02 重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)
- 逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍。
- 建立健全談判協(xié)商機(jī)制，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用。
- 做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接，合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同分擔(dān)。
03 開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)
- 按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅(jiān)持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費(fèi)率公開。
- 可以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測量評價(jià)，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評價(jià)結(jié)果完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制。
- 逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。
- 疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用。
04 完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式
- 各統(tǒng)籌地區(qū)要明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。
- 逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)。
- 有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。
- 對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式，同時(shí)加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評估。
05 強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管
- 根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。
- 中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。
- 有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。
醫(yī)保支付改革怎么改？
加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理 加快推進(jìn)醫(yī)保基金收支決算公開。
對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償。
總額控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會(huì)公開。
有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。
完善醫(yī)保支付政策措施
嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。
公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。
各地要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣?huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。
結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。
探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的“守門人”作用。
鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥。
協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革
推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。
推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。
建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。
規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
勞務(wù)派遣，人事代理，業(yè)務(wù)外包等業(yè)務(wù)；個(gè)人就失業(yè)，生育，公積金等保險(xiǎn)方面政策解答，歡迎企業(yè)或個(gè)人與沈陽啟倫人力資源管理有限公司合作洽談！
